Год:
2002
Автор:
Батищев, Владимир Викторович
Ученая cтепень:
кандидат медицинских наук
Место защиты диссертации:
Москва
Код cпециальности ВАК:
14.00.45
Специальность:
Наркология
Количество cтраниц:
312
Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Батищев, Владимир Викторович
ВВЕДЕНИЕ
Глава I. СТАЦИОНАРНАЯ ЛЕЧЕБНАЯ И
РЕАБИЛИТАЦИОННАЯ ПОМОЩЬ БОЛЬНЫМ АЛКОГОЛИЗМОМ: РЕШЕНИЯ И ПРОБЛЕМЫ (Обзор литературы).
1.1. Основные виды современной стационарной помощи при алкоголизме.
1.2. Психотерапия в наркологической клинике.
1.3. Основные формы организации психотерапевтической помощи больным с зависимостью отпсихоактивных веществ в стационарных условиях.
1.4. Формы организации лечебных программ, осуществляющих синтез различных психотерапевтических и реабилитационных методик.
1.5. 12 Шаговые программы лечения и реабилитации больных алкоголизмом.
1.5.1. Программа «12 Шагов» сообщества «Анонимные Алкоголики».
1.5.2. Лечебные стационарные программы, основанные на методологии сообщества АА «12 Шагов».
1.6. Проблемы внедрения программы «12 Шагов» в структуру стационарной наркологической помощи в условиях России.
Глава II. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Глава III. АДАПТАЦИЯ ПРОГРАММЫ "12 ШАГОВ" ДЛЯ ДЕЙСТВУЮЩЕГО НАРКОЛОГИЧЕСКОГО СТАЦИОНАРА.
3.1. Особенности включения в лечебную программу занятий по методике «12 Шагов» А А.
3.2. Основные знания о методологии и деятельности сообщества АА, необходимые пациентам для участия в стационарной лечебной программе отделения и успешной послестационарной адаптации.
3.3. Особенности работы социальных работников (консультантов) по программе «12 Шагов» в стационарном отделении по лечению больных алкоголизмом.
3.4. Личностно-психологические и профессинальные характеристики консультантов (социальных работников) - членов сообществ АА/АН или АлАнон.
3.5. Связь лечебной программы отделения с сообществом АА.
Глава IV. КОМПЛЕКСНАЯ СТАЦИОНАРНАЯ ЛЕЧЕБНО-РЕАБИЛИТАЦИОННАЯ ПРОГРАММА ДЛЯ БОЛЬНЫХАЛКОГОЛИЗМОМ.
4.1. Общая характеристика поступающих в отделение пациентов.
4.2. Основные положения методологии лечения больных алкоголизмом в стационарном отделении с интенсивной лечебно-реабилитационной программой, включающей элементы «12 Шагов».
4.3. Организационные подходы к лечебно-реабилитационной программе.
4.4. Организация социальной лечебно-реабилитационной среды.
4.5. Познавательно-информационный раздел программы Краткое содержание и особенности его реализации.
4.6. Психотерапевтическая работа в малых группах больных с алкоголизмом в стационарном отделении с интенсивной лечебно-реабилитационной программой, использующей методологию «12 Шагов».
4.7. Профессиональные и личностно-психологические характеристики (критерии) психолога, врача-психотерапевта, психиатра-нарколога, необходимые для работы в лечебно-реабилитационных программах, использующих методологию «12 Шагов».
4.8. Индивидуальная психотерапия и психокоррекция в отделении.
4.9. Семейная терапия в отделении.
Глава V. ДИНАМИКА ЛИЧНОСТНО-ЭМОЦИОНАЛЬНЫХ РЕАКЦИЙ У БОЛЬНЫХ АЛКОГОЛИЗМОМ В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРНОГО ОТДЕЛЕНИЯ С
ИНТЕНСИВНОЙ ЛЕЧЕБНО
РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ ПРОГРАММОЙ.
Глава VI. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ИНТЕНСИВНОЙ ЛЕЧЕБНО-РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ ПРОГРАММЫ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ
МЕТОДОЛОГИИ «12 ШАГОВ».
Введение диссертации (часть автореферата) кандидат медицинских наук Батищев, Владимир Викторович, 2002 год, Москва
Вопросы повышения качества лечебной работы с больными алкоголизмом являются весьма актуальными для нашей страны - в связи с сохраняющейся напряженной наркологической ситуацией и недостаточной готовностью специализированной службы, в первую очередь ее стационарного звена, к практическому решению задач эффективной психологической и социальной реабилитации этих больных (H.H. Иванец, 1995, 1997; М.Г. Цетлин, В.Е. Пелипас, 2000). Со времени выделения в 1975 годунаркологии в качестве одной из служб здравоохранения основным принципом терапии в ее учреждениях стала комплексность, т.е. обязательное сочетание в системе лечебного воздействия на больных методов и средств фармако-, психо- и социотерапии (Э.А. Бабаян, 1976; Г.В. Морозов, H.H.Иванец, В.Е. Рожнов, 1985). Соотношение объемов этих видов терапии определяется индивидуально, в зависимости от роли биологических, психологических и социальных факторов в патогенезе болезни, а также от этапа лечебного процесса (H.H. Иванец, 1990, 1995).
В настоящее время хорошо разработаны методики медикаментозной терапии алкоголизма - дезинтоксикации, купирования патологического влечения к алкоголю и связанных с ним аффективных и поведенческих расстройств, преодоления сомато-неврологических псследствий хронической алкогольной интоксикации (H.H. Иванец, 1992, 1995, 2000; В.Б. Альтшулер, 1994; О.Ф. Ерышев, 1997, и др.). Существенным недостатком является отсутствие в большинстве специализированных стационаровсистемы позитивной реконструкции личности, коррекции нарушившихся в ходе болезни и создания новых конструктивных отношений больного с семьей и ближайшем окружением. В практике психотерапии алкоголизма все еще доминируют манипулятивные методы, представляющие собой как различные виды классического индивидуального и группового суггестивного и гипносуггестивноговоздействия (П.Е. Буль, 1974; В.Е. Рожнов, 1979, 1983) и техники поведенческой терапии (J. Volpe, 1971), так и их современные модификации («кодирование» по А.Р. Довженко, 1987, и др.). Применяются и развивающие личность методы - рациональная и когнитивная терапия (Д.В. Панков, 1971; И.С. Павлов, 1980; Б.М. Гузиков, A.A. Мейроян, 1988; Е. Gottheil, 1978, и др.), психоанализ, гештальт-терапия, трансактный и экзистенциальный анализ и другие. Наиболее эффективной формой целевой работы оказалась психотерапия в малых группах, использующая эффекты группового взаимодействия, в том числе в ходе открытых дискуссий, различных ролевых игр, и механизмы позитивной групповой динамики. Успешно внедрялись методики группового социально-психологического тренинга (H.H. Иванец, 1984).
Важным моментом в процессе совершенствования лечебно-реабилитационного процесса в клиникеалкоголизма явилось обращение специалистов, работавших как в амбулаторных, так и в стационарных учреждениях, к методологии преодоления химической зависимости, личностного и социального восстановления, предлагаемой обществом «Анонимные Алкоголики» (АА). Так называемая программа «12 Шагов» АА начала разрабатываться в 1935 г. в США. Базовыми принципами деятельности АА являются анонимность его членов, полная самостоятельность и независимость групп от государственных и общественных структур. Основные ее цели - поддержание трезвости членов групп, их личностный рост, донесение идей АА до других проблемных лиц; механизм их достижения - последовательное освоение «Шагов», взаимоподдержка, активная помощь новичкам. Сегодня АА -самое распространенное в мире движение взаимопомощи злоупотребляющих алкоголем и их родных.
В 1949 г. методология АА была впервые положена в основу стационарной модели организации лечебного процесса с больными алкоголизмом, названной (по месту нахождения клиники Хазелден) Миннесотской. В последующем эта модель в различных модификациях получила распространение в США, а затем и во всем мире. Принципы этой программы, эффективность которой подтверждена специальными исследованиями (8. А1йж1 е1 а1., 1991; С. Кево, М. Заквриго, 1994, и др.), сегодня используются в 80% лечебно-реабилитационных центров для больных с зависимостью в США, в 50% таких центров в Западной Европе, а также в ряде стран Восточной Европы, в частности в Польше (Бюллетень Всемирного Сервиса АА, 1996; Б. Воронович, 1991, 1999). С начала 90-х годов и в России появились наркологические учреждения, применяющие элементы "12 Шагов", прежде всего вамбулаторной работе, деятельности дневных стационаров (Е.А. Проценко, 1993; Т.Л. Житникова, 1998, и др.).
В то же время специальные исследования, анализирующие проблему внедрения программы АА в отечественную наркологическую службу, в том числе в стационарные подразделения, и оценивающие ее эффективность, не проводились. Не определены способы ее адаптации к реальным условиям их работы. Не описаны пути обеспечения оптимального сочетания в единой психотерапевтической системе групповой работы по методологии АА и других развивающих личностных методик. Не сформированы требования к штатному составу отделения, работающего по новой модели, его подготовке, функциональным обязанностям его сотрудников, не проработаны механизмы включения в него бывших больных в качестве консультантов (социальных работников). Требуют прицельного изучения формы взаимодействия стационарных структур с амбулаторными группами АА. Решение указанных вопросов позволит предложить программу комплексной психотерапевтической работы для наркологическихстационаров страны.
Цель исследования: разработка вопросов адаптации и практического применения программы «12 Шагов» сообщества А А в стационарах для больных алкоголизмом.
Задачи исследования:
1. Провести анализ мирового опыта применения программы «12 Шагов» в лечебно-реабилитационных подразделениях.
2. Произвести клиническую адаптацию программы «12 Шагов» в стационаре для лечения больных алкоголизмом.
3. Определить спектр психотерапевтических методик и техник, успешно сочетающихся с методикой «12 Шагов» в единой лечебно-реабилитационной программе.
4. Произвести анализ результатов применения комплексной стационарной лечебно-реабилитационной программы и оценку её эффективности.
5. Разработать рекомендации по внедрению комплексной лечебно-реабилитационной программы в наркологической службе Российской Федерации.
Научная новизна. В работе впервые в отечественной наркологии предложены и апробированы подходы к построению стационарной модели организации лечебно-реабилитационного процесса для больных алкоголизмом на основе программы «12 Шагов» общества «Анонимные Алкоголики». Модель разработана с учетом анализа зарубежного опыта и культуральных, ментальных и социальных особенностей обслуживаемого контингента. Организационно-методическая проработка модели позволила определить ее структуру, цели и задачи, этапы целевой работы. Предложен механизм оптимального взаимодействия в ходе ее реализации отдельных специалистов, включая социальных работников из числа бывших больных. Впервые в клинической практике разработана психотерапевтическая система для наркологических стационаров, сочетающая групповую работу по «12 Шагам» и значимые элементы различных развивающих личность методик, а также семейной терапии. Определен механизм взаимодействия таких стационаров с амбулаторными группами АА, Ал-Анон и другими. Предложена форма документальной отчетности для стационаров, использующих новую модель лечебной работы, и критерии оценки ее эффективности.
Практическая значимость работы. Широкое внедрение лечебной программы на основе «12 Шагов» АА в стационарных наркологических учреждениях позволит обеспечить больных достаточной по объему и качеству психотерапевтической помощью. Предложенная организационная модель решает задачи повышения эффективности деятельности наркологической службы, преемственности в работе ее стационарного и амбулаторного звеньев, их взаимодействия в процессе психологической и социальной реабилитации лиц с химической зависимостью и членов их семей. Разработанные специальные информационные и методические материалы, формы отчетных документов позволяют оптимизировать работу стационарных лечебно-реабилитационных отделений, обеспечить эффективное взаимодействие штатных специалистов, повысить уровень предоставления и обработки клинической информации.
Апробация работы и публикация результатов исследования. Основные положения и материалы диссертации обсуждены на научно-практических конференциях врачей наркологической больницы № 19 Комитета здравоохранения Правительства г. Москвы (1996 - 2001), на заседаниях Совета по групповой и индивидуальной психотерапии и психокоррекции в наркологии при Комитете здравоохранения (1996 -2001), на городских научно-практических конференциях по психотерапии в наркологии (1997, 1998), всероссийских конференциях: по подростковой наркологии (1999), по психотерапии (1998, 1999, 2000), Всероссийском совещании главных наркологов регионов (1997), международных конференциях по психотерапии (1998, 1999), а также на заседаниях Проблемной комиссии НИИ наркологии МЗ РФ (1997, 2001). По результатам исследования опубликовано 10 научных работ, представленных в конце реферата.
Внедрение результатов работы. Методические разработки и рекомендации внедрены в специализированных стационарных отделениях наркологических больниц № 19 и № 17 Комитета здравоохранения г. Москвы, в лечебно-реабилитационном центре «Возрождение» (Москва), вреабилитационных структурах Российского благотворительного фонда «HAH». Результаты работы использованы в учебно-педагогическом процессе на кафедре социальной психологии Ставропольского филиала Российского Государственного Социального Университета, на курсах специализации по социальной работе в наркологии Социальной Академии РБФ «HAH», на психологических факультетах Российского Государственного Гуманитарного Университета, Московского Государственного Социального Университета, Российского Государственного института молодежи, МГУ, Московского Государственного Социально-Психологического Университета.
Заключение диссертации кандидат медицинских наук Батищев, Владимир Викторович
ВЫВОДЫ
1. Программа «12 Шагов», лежащая в основе деятельности групп само- и взаимопомощи сообщества «Анонимные Алкоголики» (АА) и показавшая свою эффективность при ее многолетнем применении в зарубежных специализированных наркологических стационарах (Миннесотская модель и т.п.), адаптирована для использования ее в стационарном отделении для больных алкоголизмом с учетом культуральных и социальных особенностей обслуживаемого контингента. Применение программы «12 Шагов» позволяет мотивировать больных на осознание наличия у себя болезни, необходимости ведения трезвой жизни, личностное развитие, разрешение личных и социальных, прежде всего семейных проблем. Реализуются механизмы индивидуальной и групповой позитивной динамики с опорой на постоянную взаимоподдержку членов группы и одновременным принятием пациентами ответственности за успех лечения на себя.
2. Разработана и апробирована в течение 3-х лет, охватив всего 1043 пациента (1037 - со IIстадией алкоголизма), программа (модель) организации лечебно-организационного процесса (ЛРП) в алкогольном отделении, базирующаяся на идеологии и технологии «12 Шагов» АА и включающая в свою структуру ряд разделов: 1) работа по привлечению и адаптации пациентов к использованию помощи, предоставляемой сообществом АА; 2) информационно-познавательный раздел; 3) психотерапевтическая работа в малых группах (6-9 чел.); 4) индивидуальная психотерапия; 5) семейная терапия. Все компоненты лечебной программы ориентированы на формирование в отделении терапевтическойсреды, определяющей эффект реализуемой в нем средовой (социальной) терапии. Программа реализуется коллективом сотрудников отделения, включающим врачей-наркологов, медицинских психологов, психотерапевтов и, что особенно важно, - социальных работников, функции которых выполняют прошедшие специальную подготовку больные с длительными сроками ремиссии и опытом преодоления зависимости по программе «12 Шагов».
3. В работе отделения осуществляется детальная проработка 1-го «Шага» программы АА; пациентами осваиваются методология прохождения остальных «Шагов» программы «12 Шагов» (в первую очередь 2-5 «Шагов»), основные принципы деятельности сообщества АА («12 Традиций»), механизмы взаимодействия «новичков» и так наз. наставников («спонсоров»); активно используются в терапевтической работе так наз. «Девизы» АА - как приемы, помогающие предупреждать и преодолевать «срывы», разрешать личные и семейные проблемы. Устанавливается связь отделения самбулаторными группами АА, что позволяет объединить стационарный и амбулаторный этапы ЛРП. обеспечить их преемственность.
4. В систему лечебной работы включены - с учетом их личностно развивающей направленности и методологической адекватности программе «12 Шагов» - различные психотерапевтические методики: проблемные групповые дискуссии; рациональная, разъяснительная, когнитивная, рационально-эмотивная (тренинг по осознанию чувств), провокативная психотерапия; гештальт-терапия; «психотерапевтическое зеркало»; тренинг умений (в ходе ролевых игр); методика парадоксальных интенций; структурный, трансактный и сценарный анализ; арт-, библио-, видео- и аудиотерапия. Определены показания к применению отдельных методик в конкретных группах больных. Выбор методик (или их совокупности) определяется особенностями больного, его психопатологического и поведенческого статуса, наличием механизмов психологической защиты, препятствующих реадаптации и ресоциализации. Использование комплекса методик обеспечивает индивидуализацию терапии, максимальную занятость пациентов, потенцирование лечебного эффекта.
5. Опора в программной работе делается на психотерапии в малых группах, решающей задачи: по установлению в сознании больных связи между болезнью и ее клиническими проявлениями и проблемными ситуациями; по преодолению механизмов сопротивления лечению и других формпатологических проявлений психологической защиты; по формированию навыков конструктивного общения, объективной самооценки, адекватного отношения к микросреде, рациональных действий в реальных жизненных обстоятельствах при условии сохранения трезвости. Семейная терапия направляется на улучшение взаимоотношения, преодоления конфликтов; явлений созависимости и дисфункциональности семьи.
6. В ходе ЛРП в отделении выявлены этапы терапевтической динамики личностно-эмоциональных реакций пациентов на освоение ими представлений о нормативной - позитивно трансформированной и трезвой жизни. Показано, что в стационаре реализуются 2 начальных этапа этого процесса (по К. Юнгу) - «прозрение» и «понимание», а также закладывается основа для 2-х других его этапов - «обучения» и «присвоения». При этом происходит последовательная смена эмоционально-поведенческих паттернов - от «отрицания», «агрессии», «поиска компромисса», через этап «депрессии» до «адаптации», - когда формируется готовность изменять свою жизнь с учетом наличия у себя болезни и необходимости отказа от алкоголя.
7. Предложена технология отслеживания состояния больных после выписки из стационара; она включает ряд методических приемов, позволяющих объективизировать характер ремиссии, частоту и причины «срывов» и рецидивов болезни. Проведенное с ее помощью исследование эффективности разработанной модели лечения выявило в катамнезе (средние сроки - 18 мес.) достаточно высокие показатели ремиссии у пациентов в послелечебный период: для лиц, полностью прошедших курс лечения: свыше 1-го года - 35,7%; свыше 2-х лет -27,3%. Ремиссии оказались достовернопродолжительнее, а «срывы» -реже у больных, продолжающих после выписки посещать группы АА и использующих методологию АА в повседневной жизни. Они успешнее преодолевают «срывы», у к их значимо улучшились показатели социального и семейного статуса. У 53% пациентов, продолжающихалкоголизироваться, позитивно изменились паттерны алкогольного поведения: удлинились перерывы между запоями, снизились тяжесть и длительность запоев, уменьшилось число поведенческих эксцессов.
8. Предлагаемая комплексная лечебно-реабилитационная программа на основе «12 Шагов» - с учетом разработки пакета методических материалов и документальной отчетности - может рассматриваться как эффективная организационно-методическая модель оказания стационарной психотерапевтической и реабилитационной помощи больным алкоголизмом и рекомендоваться в качестве базовой для учреждений наркологической службы системы здравоохранения Российской Федерации.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Быстро меняющиеся социальные и экономические условия ставят сегодня перед наркологической службой серьезные проблемы, решение которых может обеспечиваться развитием и внедрением в повседневную врачебную практику новых форм оказания специализированной помощи населению, имеющих наиболее высокую эффективность и требующих наименьших экономических затрат на свое функционирование. При этом важно, как можно более широко используя принципы доступности, добровольности и анонимности лечения, реализовать весь спектр традиционных и нетрадиционных подходов к противоалкогольной и антинаркотической терапии, одновременно максимально учитывая потребности и возможности больного и его семьи при их привлечении к работе в социально-психологических лечебных и реабилитационных программах. Необходимо активно применять, помимомедикаментозной терапии, всевозможные техники и методики психотерапевтического воздействия на лиц, страдающих алкоголизмом и наркоманиями. Вопросы организации подобного комплексного, системного лечебно-реабилитационного процесса для больных алкоголизмом и наркоманиями в учреждениях здравоохранения являются весьма актуальными. Конструктивным подходом к решению этой проблемы является широкое внедрение целевых психотерапевтических программ, континуальной направленности, ориентированных на активное преобразование и преодоление патологических процессов на психобиологическом, личностно-психологическом и социально-психологическом уровнях функционирования больного человека. Только многоуровневая позитивная стимуляция и реконструкция дают наибольшую гарантию остановки дальнейшего развития патологических процессов в рамкахклинической картины зависимости от психоактивных веществ. Исходя из этой посылки, наиболее эффективными формами работы в реальных условиях стационарного лечения являются технологии,сочетающие образовательно-информационные методики, психотерапию в малых группах и деятельность по формированию терапевтического сообщества в лечебном подразделении. Эффективность этих технологий обусловлена тем, что у наркологических пациентов имеется единообразный опыт вхождения в болезнь и существования в ней, сходные психологические и социальные проблемы, а также общая необходимость в постоянной поддержке и помощи в течение всего периода терапии и реабилитации.
Среди структурных форм организации целевых психотерапевтических и реабилитационныхпрограмм в США и странах Западной Европы преобладают программы с использованием в них методологии преодоления зависимости от психоактивных веществ (ПАВ) и восстановления личности по программе «12 Шагов», лежащей в основе деятельности сообществ АА и НА. Указанный подход наиболее успешно воплощается в так называемой Миннесотской модели психотерапевтического и социально-реабилитационного стационарного лечения больных с химической зависимостью, в которой используются соответствующие формы клинической групповой работы с ориентацией пациентов на последующее включение их в группы взаимопомощи сообщества «Анонимные Алкоголики» или «Анонимные Наркоманы», работающие по программе «12 Шагов».
Несомненно, что для привнесения в отечественную наркологическую практику новых технологий лечения следует всесторонне изучить структуру, содержание и эффективность наиболее известных зарубежных лечебных методов и программ, направленных, в первую очередь, на психотерапию иреабилитацию больных с зависимостью. С начала 90-х годов и в России появились наркологическиеучреждения, применяющие элементы «12 Шагов», прежде всего в амбулаторной работе, деятельности дневных стационаров. В то же время специальные исследования, анализирующие проблему внедрения программы АА в отечественную наркологическую службу, в том числе в стационарные подразделения, и оценивающие ее эффективность, не проводились. Не определены способы ее адаптации к реальным условиям их работы. Не описаны пути обеспечения оптимального сочетания в единой психотерапевтической системе групповой работы по методологии АА и других развивающих личностных методик. Не сформированы требования к штатному составу отделения, работающего по новой модели, его подготовке, функциональным обязанностям его сотрудников, не проработаны механизмы включения в него бывших больных в качестве консультантов (социальных работников). Требуют прицельногоизучения формы взаимодействия стационарных структур с амбулаторными группами АА.
Совокупность указанных нерешенных проблем определила актуальность данного исследования и позволила сформулировать его цель и задачи.
Целью настоящего исследования стала разработка вопросов адаптации и практического применения программы «12 Шагов» сообщества АА в стационарах для больных алкоголизмом.
В задачи исследования входило:
1. Провести анализ мирового опыта применения программы «12 шагов» в лечебно-реабилитационных подразделениях.
2. Произвести клиническую адаптацию программы «12 Шагов» в стационаре для лечения больных алкоголизмом.
3. Определить спектр психотерапевтических методик и техник, успешно сочетающихся с методикой «12 Шагов» в единой лечебно-реабилитационной программе.
4. Произвести анализ результатов применения комплексной стационарной лечебно-реабилитационной программы и оценка её эффективности.
5. Разработать рекомендации по внедрению комплексной лечебно-реабилитационной программы в наркологической службе Российской Федерации.
Работа проводилась в 1996-2000 г.г. в специализированном психотерапевтическом отделении 19-й наркологической больницы Комитета здравоохранения Правительства г. Москвы. Программа исследования включала в себя следующие этапы и разделы:
1. Предварительный этап: 1.1. Анализ состояния психотерапевтической, психологической и социальной реабилитационной помощи в стационарной наркологической службе Российской Федерации. 1.2. Изучение различных методологических подходов к терапии и реабилитации больных с зависимостью от психоактивных веществ за рубежом, в том числе на основе программы сообщества АА «12 Шагов». 1.3. Анализ данных об эффективности различных лечебно-реабилитационных комплексов работы с больными зависимостью, применяемых в мире.
2. Основной этап: 2.1. Разработка подходов к адаптации программы «12 Шагов» АА и внедрение ее в работу стационарного отделения для больных алкоголизмом. 2.2. Обоснование выбора психотерапевтических методик для индивидуальной, групповой и семейной работы с больными с зависимостью, сочетающихся с программой «12 Шагов» в рамках единой лечебно-реабилитационной модели. 2.3. Разработка и внедрение комплексной стационарной лечебно-реабилитационной программы. 2.4. Выявление и изучение этапов личностно-эмоциональных изменений, происходящих с пациентами в процессе реализации лечебно-реабилитационной программы.
3. Заключительный этап: 3.1. Катамнестическое обследование изучаемого контингента пациентов: длительность наблюдения - не менее 1 года, в среднем - 1,5 года. 3.2. Анализ и обобщение результатов внедрения лечебно-реабилитационной модели работы в наркологическом стационаре, оценка ее эффективности. 3.3. Разработка рекомендаций по внедрению исследованной лечебно-реабилитационной модели в стационарных учреждениях наркологической службы Российской Федерации.
Всего в исследование вошло 1056 пациентов мужского пола в возрасте от 15 до 65 лет, в том числе 1043 с диагнозом хронический алкоголизм и периодом злоупотребления алкоголем не менее 3 лет, которые находились в отделении в 1996-1998 г.г. (у лечившихся в 1999 г. можно было проследить лишь недлительные, до 6 мес., сроки катамнеза и, соответственно, ремиссии). Распределение госпитализаций: 1 раз - 622 чел. (58,9%); 2 раза и более-452 чел. (41,1%).
Преимущественный возраст пациентов - 31-50 лет, однако достаточно высока была доля возрастных групп 21-30 и 51-59 лет; средний возраст 39,4 + 1,1 года. Большинство больных имели среднее образование - 582 чел. (55,1%), что достаточно характерно для популяции лиц, зависимых от алкоголя; относительно высоким оказалось число пациентов с законченным высшим - 235 чел. (22,3%) и средним специальным образованием - 178 чел. (16,9%), что типично для пациентов, поступающих на психотерапевтическое лечение. Источники существования пациентов: умственный труд - 311 чел.; физический труд - 356 чел.; пенсия или стипендия - 40 чел.; неработающие - 361 чел. Длительность заболевания варьировала от 3-х до 25 лет; в среднем она составляла 14,2 года.
Распределение пациентов по стадиям алкоголизма: I - 4 чел. (0,4%); II -1037 чел. (98%); III - 2 чел. (0,2%). Преобладание больных со II стадией алкоголизма из средних возрастных групп объясняется тем, что в стационар обращаются, как правило, лица, имеющие в связи с болезнью серьезные проблемы на физическом, психологическом и социальном уровнях функционирования. Ориентация их на психотерапевтические программы вызвана практической невозможностью достижения у них стойкой ремиссии наиболее распространенными методами лечения, обычно сочетающими детоксикацию и эмоционально-стрессовые или медикаментозные (подавляющие влечение, сенсибилизирующие калкоголю) методики
Ремиссия отслеживалась у пациентов, полностью прошедших курс лечения (707 чел., 67% от общего их числа), так как именно с этой категорией больных был налажен полноценный долгосрочныйтерапевтический контакт. Результаты исследования были изучены и проанализированы согласно намеченным этапам и разделам работы.
Анализ обширной мировой литературы по деятельности «Анонимных Алкоголиков» (АА) и внедрению Миннесотской стационарной модели и непосредственное ознакомление, начиная с 1991 года, с работой групп АА в Москве и других регионах России определили положительную оценку особенностей и преимуществ занятий больных алкоголизмом по программе «12 Шагов». Основными положениями, на основании которых была выбрана для адаптации в условиях наркологического стационара, типичного для отечественной специализированной службы, лечебно-реабилитационная программа, базирующаяся на методологии сообщества АА «12 Шагов», являлись:
1. Широкое распространение в системе наркологической помощи большинства стран мира подобных программ.
2. Доказанная научными исследованиями достаточно высокая их эффективность.
3. Возможность объединения процесса преодоления зависимости от алкоголя в единый стационарно-амбулаторный лечебно-реабилитационный цикл.
4. Простота, ясность и четкость понятий программы АА, а также правомерное их сочетание с основными современными научными медицинскими, психологическими и социологическими представлениями о клинических проявлениях и последствиях (на личностном и социальном уровне) развития зависимости от психоактивных веществ как хронического неизлечимого заболевания. Идеология «12 Шагов» признает зависимость болезнью, поражающей все уровни (сферы) жизнедеятельности человека. При этом изменения на биологическом уровне считаются необратимыми, но все остальные проявления болезни могут целенаправленно корригироваться. Такая коррекция осуществляется в рамках самоуправляемого психотерапевтического сообщества, каким являются группы АА.
5. Использование в реабилитационной программе сообщества А А именно тех групповых и индивидуальных психотерапевтических феноменов, которые культурально и ментально подходят жителям России, основой общественного функционирования которых исторически была, в первую очередь, общинность. В частности, понятие программы «12 Шагов»: «Сила, более могущественная, чем мы» достаточно адекватно воспринимается российскими пациентами как сила единения группы людей, связанных общей целью - освобождением от зависимости. Правила функционирования групп АА, направленность их на взаимопомощь также не противоречат укорененным в российском обществе социально-психологическим установкам. В частности, работа этих групп определяется так наз. «12 Традициями» - нормами их автономного существования по отношению к обществу и государству, схожими с принципами деятельности отечественных сельских или рабочих общин. Инструментами само- и взаимопомощи АА являются: 1) регулярное посещение «встреч» групп сообщества; 2) последовательное изучение и освоение «Шагов»; 3) работа со «спонсором» - наставником, давно и успешно работающим по программе; 4) использование в качестве «руководства к действиям» так наз. «Девизов» АА, помогающих своевременно распознавать и предотвращать «срывы» и рецидивы, действовать в новых для себя условиях жизни, противостоять сложившимся стереотипам поведения, толкающим к алкоголизации.
6. Направленность программы АА на активное поэтапное устранение основных проявлений заболевания. В частности, уже 1-й «Шаг» программы нацелен на преодоление анозогнозии и принятие больным на себя ответственности за свое выздоровление. Он включает в себя: признание пациентом наличия у себя потери контроля над потреблением алкоголя, а также того факта, что нарушения, развившиеся в ходе заболевания, необратимы; формирование представлений о возможности достижения стабильного трезвого образа жизни с помощью освоения программы «12 Шагов» и работы в группе АА.
7. Возможность объединения в рамках цельной лечебно-реабилитационной программы занятий по методологии «12 Шагов» АА и классических групповых и индивидуальных психотерапевтических методик, в результате чего реализуется взаимное потенцирование их терапевтических эффектов, преодоление психологических защитных механизмов, обеспечивается максимальная индивидуализация психотерапии пациента. Несомненно, что программа «12 Шагов» реально соответствует канонам классической групповой личностно-ориентированной развивающей терапии. Она, по сути, является средством «пошагового» личностного роста больного и поддержания им трезвого и одновременно - комфортного образа жизни.
С точки зрения социально-психологического тренинга первые 8 «Шагов» программы Аа можно рассматривать как этапы обучения адекватному взаимодействию с людьми, имеющими общие проблемы и совместно разрешающими их. «Шаги» 9-12 помогают знания и навыки, освоенные в группе, вынести в нормативный социум. В группах АА используются все позитивные феномены группового взаимодействия: научение и облегчение общения; самораскрытие, выражение во вне эмоций, переживаний - вплоть до катарсиса; внушение веры, оптимк .да, надежды; множественный перенос; присвоение навыков и умений; ролевое, новое, имитирующее позитивные модели поведение; принадлежность к группе, ее сплоченность, ее поддержка; взаимный альтруизм; взаимомотивация.
Главным в программной работе можно считать постоянное активное и конструктивное участие в лечебно-реабилитационном процессе (ЛРП) консультантов, имеющих личный опыт преодоления химической зависимости по программе «12 Шагов», - прошедших специальную подготовку социальных работников. Их работа строится на основе предложенного нами Положения о функциональных обязанностях консультантов.
Лечебно-реабилитационная программа, разработанная в ходе исследования и апробированная в практической работе в специализированном психотерапевтическом отделении МГНБ № 19, формируется из нескольких различных по содержанию и особенностям психотерапевтического воздействия на пациентов структурных разделов.
1-й раздел - привлечение и адаптация пациентов к использованию помощи, которую предоставляет сообщество АА.
Программа целевых занятий с пациентами включает: разбор методологии прохождения первых ступеней 12-Шаговой программы АА (1-5 «Шаги»); разбор принципов существования сообщества АА - «12 Традиций»; объяснение механизмов взаимодействия «новичков» и «спонсоров», а также иных форм социальной поддержки, реализуемых в АА; разбор семантики «Девизов» АА как стратегий, помогающих больным с зависимостью преодолевать возникающие в жизни проблемы.
К лечебной работе регулярно привлекаются добровольные помощники - члены амбулаторных групп АА. Они на специально организуемых встречах делятся своим опытом преодоления болезни и личностного восстановления по программе «12 Шагов» и с помощью сообщества АА. Обязательным для пациентов является ознакомительное посещение нескольких собраний групп АА за пределамистационара. Цель психотерапевтической работы в рамках данного раздела программы -освоение пациентами принципов преодоления зависимости на основе философии АА.
Следующий, 2-й раздел программы - познавательно-информационный. Он включает лекции и семинары, которые проводятся в особом порядке и объединяются в циклы, что позволяет вновь поступившим в отделение пациентам присоединяться к ЛРП в любой момент и без потери опорных смысловых взаимосвязей в информационном поле программы. Разработан пакет информационных материалов. Больным предлагаются сведения о биологических, психологических и социальных аспектах заболевания, о тех проблемах, которые ожидают их в период становления ремиссии и трезвого образа жизни, о методах поддержания трезвости и личностного восстановления с помощью методики «12 Шагов». Используется особый принцип подачи информации, который характеризуется тем, что материал преподносится в ходе диалога, беседы с пациентами; при этом активно применяются наиболее понятные больным алкоголизмом примеры и метафоры, рассчитанные на специфику их образного мышления. Наиболее интересным в этом плане можно считать объяснение пациентам в достаточно доступной форме основ структурного, трансактного, сценарного анализа и анализа игр по Э. Берну.
3-йразделпрограммы:психотерапевтическое психокоррекционное) воздействие в малых группах (по 6-9 человек). Методика работы в малых группах с больными алкоголизмом имеет ряд специфических черт, знание которых позволяет наиболее эффективно использовать создающееся психотерапевтическое пространство для достижения положительного результата. Прежде всего, реализуется психотерапевтический подход, ориентированный на формирование и использование для воздействия на пациентов механизмов так называемой групповой терапевтической динамики. Психотерапевтические усилия направляются на организацию оптимальных условий для конструктивного разрешения самими пациентами тех проблем, которые у них уже имеются или возникают в ходе лечения и которые они сами предлагают для обсуждения в группе. Важный стратегический момент, который необходимо постоянно учитывать и реализовывать в ходе групповой психотерапии, - обязательный смысловой акцент в процессе разбора различных проблемных ситуаций, актуальных для членов группы, на первичной роли болезни (ее механизмов, ее индивидуальных проявлений) в возникновении этих ситуаций. Ее задачи: обучение коммуникативным навыкам; работа по преодолению сопротивления аечению, других механизмов психологической защиты; работа над становлением и поддержанием мотивации к лечению и трезвости; помощь пациентам в формировании адекватных взглядов на свою личность, поведение, социальные отношения и индивидуальные формы реагирования; практическая подготовка пациентов к общению в группах АА для максимального использования их ресурсов в личностном восстановлении и поддержании трезвого образа жизни.
Данные анализа литературы и собственный практический опыт позволили сделать заключение о неэффективности использования в групповой работе только какой-либо одной психотерапевтической техники или методики. Те или иные различные технологии должны гибко применяться в зависимости от возникающих в ходе групповой терапии проблем. Соответственно, основой целевой работы является выбор спектра психотерапевтических методик для прицельного, строго индивидуализированного воздействия на наиболее значимые патологические психосоциальные паттерны конкретного пациента и актуальные элементы его психического, психологического и поведенческого статуса. Такое требование к работе психотерапевта в малых группах больных с зависимостью обусловлено еще и способностью наркологических пациентов достаточно быстро уяснять себе лечебную тактику специалистов и приспосабливаться к ней, формируя при этом, порой неосознанно, манипулятивное или самозащитное поведение. Подобная псевдоадаптация к лечебному воздействию позволяет больным нивелировать усилия ведущего группы по формированию у них критики к заболеванию, установки на трезвость и восстановление. Однако если терапевтом используется гибкая лечебная тактика, а арсенал применяемых им психотерапевтических средств достаточно широк, то пациентам сложнее реализовать попытки манипуляции, что позитивно отражается на общем ходе ЛРП. Важные условия включения психотерапевтических техник в лечебную программу, основанную на методологии «12 Шагов» А А, - они должны: адекватно сочетаться с ней или хотя бы в своей развивающей направленности не противоречить философии сообщества; терапевтически эффективно воздействовать на тот или инойпсихопатологический симптом или психологический механизм, сформированный в процессе заболевания.
Структура программной групповой работы включает в себя различные специальные методики и техники. Вышеназванным критериям целесообразности применения отдельных психотехник в работе с пациентами, страдающими алкоголизмом, отвечают следующие виды психотерапевтического воздействия, применяемые в отделении: 1) проблемная групповая дискуссия - в ходе ее используются такие подробно описанные в работе психотерапевтические приемы, как опрос, спецификация, конфронтация, иллюстрация, кристаллизация, обратная связь; 2) разъяснительная психотерапия - предоставление пациентам сведений об особенностях развития и течения их заболевания, о тех нарушениях, которые оно вызывает во всех сферах функционирования больного человека; эти задачи решаются на лекциях в рамках познавательного раздела программы; 3) «психотерапевтическое зеркало» (по С.С. Либиху> - разбор определенных симптомов или анамнестических моментов болезни на примере одного из пациентов; 4) когнитивная психотерапия - позволяет помочь пациентам провести границу между собственным отношением к тому или иному событию и самим событием, реально существующим независимо от их желания или мнения; например, методики "когнитивное научение" и "когнитивная конфронтация" чаще всего применяются во время групповой психотерапии, а "экспериментальный метод" - в лекционных и тренинговых занятиях; 5] ранионально-эмотивная психотерапия, тренинг по осознанию чувств (эмоций) - позволяет приобрести навыки контроля икоррекции своего эмоционального состояния без применения алкоголя или других психоактивных веществ; 6. гештальт-терапия, а точнее, отдельные ее элементы и упражнения, которые направляются на обучение пациента навыкам: решения насущных проблем, возникающих "здесь и сейчас"; открытого контакта с другими людьми; принятия личной ответственности за свое состояние; осознания чувственных и телесных ощущений, необходимых для наиболее полной ориентации человека в самом себе и своем окружении, и т.д.; 7) тренинг умений - в ходе ролевых игр с элементами психодрамы: 8) провокативная психотерапия - помогает активно раскрывать проявления механизмов психологической защиты, демонстрируемых пациентами с целью уклонения от психотерапевтического воздействия, а также позитивно на них воздействовать; 9) методика парадоксальных интенций В. Франкля -применяется, когда пациент упорно пытается отрицать болезнь и ее последствия; 10) структурный, трансактный и сценарный анализ (Э. Берн); эти методики позволяют пациентам достаточно быстро освоить способы определения и контроля тех болезненных нарушений, возникающих у них в психологической (структурный анализ) и социальной сфере (трансактный анализ и анализ игр) и в сфере неосознаваемых базисных сценарных установок, сложившихся в периоде детского воспитания и развития больного (сценарный анализ); Ш арт-терапия -направляется на выражение с помощью средств искусства (например, рисунков) взаимоотношений "Я и моя болезнь", что позволяет пациентам на уровне художественных метафор преодолеть отрицание заболевания, его анозогнозию; 12) библиотерапия - с помощью специально подобранных книг; 13) видеотерапия и аудиотерапия - используется не столько для предоставления пациентам информации, сколько с целью воздействия на когнитивную и чувственную сферы их личности с помощью определенных способов подачи специфических знаний, например, в виде набора художественных фильмов, видео- и аудиолекций.
Несомненно, возможно применение и других методик, если психотерапевт может обосновать целесообразность их использования в конкретной психотерапевтической ситуации.
4-й раздел программы - индивидуальная психотерапия или консультирование. Осуществляется только по просьбе пациентов и направляется на: 1) подробный анализ истории болезни; 2) разбор преподносимого на лекциях и занятиях материала; 3) решение проблем адаптации к системе взаимоотношений в отделении и к групповой психотерапии; 4) более глубокое освоение основных положений программы «12 Шагов».
Для достижения этих целей используются специальные опросники: по 1-ому «Шагу» программы АА (модификация опросника Б. Вороновича), а также «Описание истории болезни самим пациентом» и «Карта психосоциального обследования пациента» (модификации опросников Т. Горски).
5-й раздел программной работы - семейная терапия. Разбор частных семейных проблем осуществляется в ходе лекций-бесед, посвященных конкретной тематике. Проработка отдельных ситуаций ведется в ходе сеансов групповой психотерапии. Основные проблемы: конфликты,дисфункциональная семья, созависимость.
К консультированию обязательно привлекаются супруги, родители, другие родственники больных. Работа с ними строится по двум направлениям: 1. Предоставление и обсуждение информационных материалов на специальных лекциях. 2. Индивидуальная и групповая консультативная и/или психотерапевтическая работа. Опыт показал, что если члены семьи пациента участвуют в специальных программах, то это значительно облегчает прохождение больным периода становления ремиссии; соответственно, ее прогноз значительно улучшается.
Все перечисленные элементы (компоненты) лечебной программы базируются на целенаправленно и активно формируемой гегапевтической среде внутри отделения, которая определяет все нюансы работы персонала. Основные аспекты так наз. средовой или социальной терапии: 1. Отношение персонала к больным должно быть всегда уважительным, ровным и благожелательным. 2. Больному не навязывается позиция «Ты болен алкоголизмом» - ему предлагается самому сделать выбор: болен он или нет. 3. В отделении действуют четкие, ясные правила взаимодействия персонала и пациентов, выполнение которых обязательно для всех. 4. Отделение работает по принципу «открытых дверей». 5. Лечение в отделении является конфиденциальным. Использование программы «12 Шагов» и спектра дополнительных лечебных методик, включение пациентов в систему самообслуживания обеспечивают их постоянную плотную занятость в течение всего рабочего дня отделения.
В процессе изучения изменений, происходящих с пациентами в ходе ЛРП, были выявлены определенные этапы динамики личностноэмоциональных реакций больных на психотерапевтическое воздействие. В оценке этих этапов оказалось полезным их разделение по К. Юнгу (1928): 1) прозрение; 2) понимание; 3) обучение; 4) присвоение. Опыт показал, что в рамках стационарного лечения больные алкоголизмом обычно проходят первые два этапа - «прозрение» и «понимание». Как правило, это выражается в признании наличия у себя проблем, связанных со злоупотреблением алкоголем, и в понимании и принятии необходимости поддержания в дальнейшем трезвого образа жизни. Два других этапа -«обучение» и «присвоение» - реализуются по мере участия пациентов в амбулаторных программах АА, когда они, посещая группы, знакомятся с новыми для них способами решения проблем и пытаются применять их в жизни. Так как сам процесс прозрения и понимания часто является достаточно болезненным для психики человека, то по мере продвижения в лечебной программе больной алкоголизмом проходит ряд стадий, связанных с переживаниями по поводу необходимости его окончательного полного отказа от приема алкоголя. Эти фазы адекватны стадиям реагирования любого человека на то или иное субъективно высоко значимое ограничение или потерю (Е. КиЫег-Кояз, 1969): 1) отрицание; 2) агрессия (обвинение других, поиск виноватого); 3) поиск компромисса («сделка»); 4)депрессия; 5) адаптация (принятие факта болезни и готовность изменить свою жизнь). Подавляющее большинство наших пациентов обнаруживали у себя 3-ю («компромисс») или 5-ю (готовность к отказу от алкоголя) стадии процесса личностного принятия необходимости трезвости.
Эффективность реализации целевой программы оценивалась благодаря организации контроля за состоянием и качеством ремиссий у лечившихся в отделении пациентов с помощью ряда методических приемов, обеспечивающих более достоверные результаты такой оценки. К ним относятся: отслеживание пациентов через группы АА; их опрос по предварительной договоренности; постоянная связь для получения информации с теми, кто направлял пациентов в отделение (сотрудники консультационных центров, наркологи на предприятиях, бывшие успешные пациенты и т.д.); наблюдение на встречах «выпускников» программы; получение отзывов от родственников; данные, полученные в связи с повторными поступлениями больных. Фактически все формы наблюдения за состоянием пациентов в катамнезе осуществляются консультантами (социальными работниками) отделения; дс товерность такого наблюдения достаточно высока.
Показатели ремиссии исследовались по следующим срокам - свыше 6, 9, 12, 24 месяцев. Средний срок катамнеза - 18 месяцев (1,5 года).
Анализ показал, что наибольшее количество «срывов» у больных происходит в первые 6 месяцев и в последний квартал первого года после окончания лечения. В целях выявления их причин для разработки мер профилактики прицельно изучена взаимосвязь состояния пациентов и показателей их «включенности» в работу по программе «12 Шагов» на амбулаторном этапе ЛРП. Так, определялась четкая корреляция длительности сроков ремиссии у больных, прошедших полный курс лечения в отделении, с посещением ими групп и использованием методологии АА: наибольшая ремиссия - свыше 24 мес. - наблюдалась у 193 чел., из них посещали группы АА 175 чел., или 90,1%; очевидна прямая взаимосвязь между этими параметрами.
Зависимость частоты развития «срывов» у пациентов от посещения или непосещения ими в периодпослелечебной реабилитации групп АА демонстрируют следующие данные. Всего срывы наблюдались у 445 из 707 чел., прошедших полный курс лечения (62,9%); однако из них 306 чел. (68,7%), в свою очередь, не посещали занятия АА, а 139 чел. (31,3%) посещали: различие очевидное. Наибольшую способность к продолжению процесса реабилитации после «срывов» также выказывают пациенты, посещающие группы АА.
Удалось выявить позитивные сдвиги в алкогольных паттернах и улучшение показателей социальной адаптации у 58 (53,7%) из 108 пациентов, прошедших лечение в отделении, но продолжавших после выписки алкоголизироваться. Позитивные изменения выражались в увеличении длительности перерывов между запоями, снижении тяжести и длительности периодов алкоголизации, уменьшении числа случаев нарушения поведения как в периоды потребления алкоголя, так и в трезвости. Эти данные демонстрируют эффективность лечебной программы даже в отношении лиц, не прекративших потребление алкоголя после стационара.
О совершенствовании программы по мере ее внедрения говорит тот факт, что в каждом последующем году происходило уменьшение общего числа нарушений пациентами режима отделения: 1996 - 33,1%; 1997 -31,6%; 1998 - 30,2%; значительно сократилось число выписок за самовольный уход из отделения: 1996 - 6,8%; 1997 - 6,2%; 1998 - 1,2%. Этот эффект прямо связан, в первую очередь, с гибкой трансформацией структуры и модернизацией лечебной программы, растущим уровнем профессиональной подготовки сотрудников отделения и приобретением ими опыта работы в специфических условиях реализации программы. Среди нарушений режима наиболее часто имел место отказ от лечения: 1996- 19,2%; 1997- 14,2%; 1998-17,7%.
Таким образом, в ходе проведенной научно-исследовательской работы разработана и апробирована стационарная лечебно-реабилитационная программа, базирующаяся на групповой работе с пациентами и их семьями и на 12-Шаговой программе сообщества АА, ее технологии и идеологии, гибко сочетающейся с различными психотерапевтическими методиками, включаемыми в зависимости от особенностей проблемной сферы конкретных пациентов (или группы пациентов). Методика в ходелечебного процесса отделении и в катамнезе (до 3-х лет) показала свою эффективность и может быть рекомендована в качестве базовой модели для наркологических стационаров системы здравоохранения Российской Федерации. Более широкое внедрение адаптированной программы, использующей в своей структуре методологию «12 Шагов», и ее различных модификаций в стационарную наркологическую помощь Российской Федерации позволит обеспечить население страны адекватной по объёму и качеству специализированной помощью. Преемственность, позволяющая в послелечебный период направлять пациентов для дальнейшей реабилитации либо в амбулаторные послелечебные программы, либо в группы самопомощи наркологических больных (АА, АН) значительно улучшит прогноз становления у них ремиссии. Таким образом, расширится контингент лиц с наркологическими проблемами, которые смогут быть привлечены к получению более дифференцированной и эффективной стационарной наркологической помощи, обеспечивающей преемственность дальнейшей психологической и социальной реабилитации. Организационно-методическая проработка опыта реализации новой лечебной модели позволила создать (и описать) механизм оптимального взаимодействия в ее ходе отдельных специалистов, в том числе социальных работников (консультантов) из числа бывших больных. Предложены оригинальные формы документальной отчетности отделения, разработаны критерии эффективности ЛРП. Разработанные в программе критерии оценки эффективности работы на основе документальной отчётности специалистов, участвующих в лечебно-реабилитационном стационарном процессе, позволят оптимизировать их работу, повысят качество их взаимодействия между собой, качество обработки информации и обмена ею между специалистами и специализированными структурами.
Список литературы диссертации кандидат медицинских наук Батищев, Владимир Викторович, 2002 год
1. Айзенбах-Штангль И. Движение Анонимные Алкоголики. // Политика в отношении алкоголя и наркотиков: материалы ВОЗ и ООН. -Вопросы наркологии. 1996. - Внеочередной номер. - С. 47.
2. Алкоголики о себе. М.: Информ-12. - 1997. - 224 с.
3. Алкоголизм семейная болезнь. - М.: Двенадцать. - 1994. - 11 с.
4. Анонимные алкоголики. Нью-Йорк: Alcoholics anonimous word services, inc. - 1989. - С. 22- 181.
5. Антиалкогольное просвещение. М.: Просвещение. - 1992. - 8 с.
6. Антология социальной работы. М.: Прогресс. - 1995. - С. 3-5.
7. Барцалкина В.В. Программа духовного развития "12 шагов" в практике лечения алкоголизма. // Ж. Мир психологии и психология в мире. 1994. - N0.-C. 14-17.
8. Барцалкина В.В. Ад благих намерений. // Ж. Путь к себе. 1993. - № 8/9. - С. 16-21.
9. Батищев В.В. 12-шаговые групповые программы в клинике алкоголизма. // Ж. Вопросы наркологии. 1998. № 2. - С. 62-82.
10. Батищев В.В. Основные принципы построения программы терапии зависимостей.//Психотерапия сегодня: Материалы III Всероссийской конференции по психотерапии. М.: Издательство Института психотерапии. - 1999. - С. 226-230.
11. Батищев В.В. Опыт адаптации Миннесотской модели лечения зависимости в стационарном психотерапевтическом отделении длябольных алкоголизмом (Программа "Решение").//Вопросы наркологии.- 2000. № 4. - С. 38-44.
12. Батищев В.В. Результаты внедрения лечебно-реабилитационной программы "Решение".//Вопросы наркологии. 2000. - № 4. - С. 2232.
13. Батищев В.В., Негериш Н.В. Основные принципы построения программы терапии зависимостей. // Ж. Алкогольная болезнь. 1999.- № 2. С. 6 - 10.
14. Батищев В.В., Негериш Н.В. Миннесотская модель лечения больных зависимостью от психоактивныхвеществ. // Ж. Вопросы наркологии.- 1999. №3. С. 69-76.
15. Батищев В.В., Негериш Н.В., Смирнова Е.В. Аддиктивное поведение.- Ставрополь: Учиздат. 2000. - 85 с.
16. Батищев В.В., Негериш Н.В. Проблемы организации программной психотерапевтической помощи в рамках наркологической службы.//М: Медицинская газета. № 42. - 2000. - С. 7.
17. Батищев В.В., Негериш Н.В. Методология организации программы психотерапии и реабилитациибольных зависимостью от психоактивных веществ, имеющих низкий уровень мотивации на лечение. Программа "Решение": теория и практика. М: РБФ НАН. -2000.- 182 с.
18. Берн Э. Введение в психиатрию и психоанализ для непосвященных. -СПб.: Братство. 1991. - С. 58 - 69.
19. Берн Э. Игры, в которые играют люди. Люди, которые играют в игры.- СПб.: Лениздат. 1992. - С. 24 - 107.
20. Берн Э. Секс в человеческой любви. М.: Просвещение. - 1990. - С. 56 - 77.
21. Берн Э. Трансактный анализ и психотерапия. СПб.: Братство. - 1992.- С. 34 46.
22. Берн Э. Трансактный анализ в группе. М.: Лабиринт. - 1994. - С 3558.
23. Блум Ф., Лейзерсон А., Хофстедтер Л. Мозг, разум и поведение. М.: Мир.- 1988.-С. 65-94.
24. Браун Д., Педдер Д. Введение в психотерапию: принципы и практика психодинамики. М.: Класс. - 1998. -215 с.
25. Валентик Ю.В., Зыков О.В., Цетлин М.Г. Теория и практика медико-социальной работы в наркологии. М.: РБФ "НАН". - 1997. - С. 16 -23.
26. Валентик Ю.В. Мишени психотерапии при алкоголизме. // Лекции по клинической наркологии. / Под редакцией Н.Н. Иванца. М.: РБФ "НАН". - 1995.-С. 175-191.
27. Валентик Ю.В. Современные методы психотерапии больных алкоголизмом. // Лекции по клиническойнаркологии. / Под редакцией Н.Н. Иванца. М.: РБФ "НАН". - 1995.-С. 175-191.
28. Войдыло Э. Учиться прощать. СПб.: Санкт-Петербургское отделение Международного фонда "Культурная инициатива". - 1996.- С. 29-38.
29. Воронович Б. Терапевтическая программа отделения отвыкания от алкогольной зависимости и роль в ней бывших больных алкоголизмом. // Сб. Вопросы психиатрии и наркологии. Кустанай.- 1991.-С. 127-131.
30. Воронович Б. Алкоголизм: природа, лечение, выздоровление. М.: ООО ИИЦ «Информ - 12». - 1999. - 174 с.
31. Гулдинг М., Гулдинг Р. Психотерапия нового решения. Теория и практика. М.: Независимая фирма "Класс". - 1997. - С 37-46.
32. Двенадцать шагов и двенадцать традиций. Нью-Йорк: Alcoholics anonimous word services, ins. - 1989. - 213 с.
33. Двенадцать шагов Ал-Анона. М.: Двенадцать. - 1995. - С. 4-7.
34. Двенадцать шагов и двенадцать традиций группы "Алатин". Нью-Иорк: Alcoholics anonimous word services, ins. - 1994. - С. 3-10.
35. Джеймс М., Джонгвард Д. Рожденные выигрывать. М.: Прогресс, Универс. - 1993.-С. 82-115.
36. Дилемма брака с алкоголиком. М.: Двенадцать. - 1994. - 11 с.
37. Димофф Т., Карпер С. Как уберечь детей от наркотиков. М.: «Золотой теленок». - 1999. - 223 с.
38. Житникова T.JI. Опыт работы на местном уровне по сокращению опасностей, связанных с потреблением алкоголя, через изменения отношения и поведения населения. // Ж. Алкогольная болезнь. 1998. -С. 1-3.
39. Жить трезвым. Нью-Йорк: Alcoholics anonimous word services, ins. -1990.-С. 7- 165.
40. Зыков О.В., Цетлин М.Г. Духовно-ориентированные методы лечения наркологических заболеваний. // Лекции по клинической наркологии. / Под редакцией H.H. Иванца. М.: РБФ HAH. - 1995. - С. 206-212.
41. Иванец H.H. Международный летний семинар в Одессе. // Вопросы наркологии. 1993. - № 1. - С. 8.
42. Иванец H.H. Современная концепция терапии наркологических заболеваний. // Лекции по клинической наркологии. / Под редакцией H.H. Иванца. -М.: РБФ HAH. 1995.-С. 119-121.
43. Иванец H.H., Валентик Ю.В. Алкоголизм. М.: Наука. - 1988. - С. 54144.
44. Иванец H.H., Савченко Л.М. Типология алкоголизма. М.: РБФ «HAH». - 1996. - С. 47.
45. Караганов С.А., Малашенко И.Е., Федоров A.B. Наркомания в России: угроза нации: Аналитический доклад. М.: Совет по внешней и оборонной политике. - 1998. - С. 10-14.
46. Кондратенко В.Т., Донской Д.И. Общая психотерапия. Минск: Высшая школа. - 1997. - С. 218-372.
47. Кочунас Р. Основы психологического консультирования. М.: Академический Проэкт. - 1999. - 239 с.
48. Кроссен Дж. Международный летний семинар в Одессе. // Вопросы наркологии. 1993. - №1. - С. 9.
49. Лосева В.К., Луньков А.И. Психосоциальное развитие ребенка. М.: ТООЭСИ. - 1995.- С. 41-50.
50. Лосева В.К., Луньков А.И. Рассмотрим проблему. М.: ТОО ЭСИ. -1995.-С. 41-50.
51. Мартин Д. Беседы с мелом на доске. СПб.: Фонд им. С. Батория. -1993.-С. 8-27.
52. Морозов Г.В., Рожнов В.Е., Бабаян Э.А. \лкоголизм: Руководство для врачей. М.: Медицина. - 1983. -432 с.
53. Москаленко В.Д. Программа социальной работы с семьями больных алкоголизмом. М.: Наука. - 1992. - С. 10 -12.
54. Нарахно К. Гештальттерапия. Воронеж: НПО МОДЭК. - 1995. - С. 58-60.
55. Негериш Н.В. Основные принципы и приемы проведения групповой психотерапии больных зависимостью от психоактивных веществ.// Вопросы наркологии. 1999. - № 2. - С. 57-62.
56. Некоторые принципы взаимоотношений членов сообщества АА. Почему митинги АА помогают алкоголикам? .// Ж. Арка. Варшава -СПб.: Фонд им. С. Батория. - 1997. - С. 37-40.
57. Осятинский В. Алкогольная зависимость: болезнь или порок. СПб.: Институт Открытое Общество. - 1997. - С. 37-62.
58. Осятинский В. Трезвеющая Россия. //Ж. Арка. СПб.: Фонд им. С. Батория. - № 4. - 1998. - С. 2-16.
59. Проценко E.H. 12-шаговые программы в Москве. // Вопросы наркологии. 1993. - № 1. - С. 6.
60. Роджерс К. О групповой психотерапии. М.: Прогресс. - 1993. - С. 25-39.
61. Рудестам К. Групповая психотерапия. М.: Прогресс. - 1993. - С. 16150.
62. Сибли J1. Чувства разные нужны чувства разные важны. - М.: «Триада». - 1999. - 165 с.
63. Смит Э. У. Внуки алкоголиков. М.: Просвещение. - 1991. - 23 с.
64. Соломез Д.А., Чеурсон В., Соколовский Г. Наркотики и общество. -М.: ООО «Иллойн». 1998. - 192 с.
65. Спикард А., Томпсон Б. Страсть к спиртному: Что следует знать об алкоголизме. Минск: Белпринт. - 1993. - С. 116-147.
66. Томас А. Харрис. Я хороший, ты хороший. М.: Соль. - 1993. - С. 1961.
67. Тихорский Е. Как бросить пить. СПб.: Братство. - 1993. - С. 25-32.
68. Фридман Л.С., Флеминг Н.Ф., Роберте Д.Х., Хайман С.Е. Наркология.- М.-СПб.: Издательство БИНОМ «Невский диалект». - 1998. - 318 с.
69. Цетлин М.Г., Батищев В.В., Зыков О.В. Сообщества (группы) само-иивзаимопомощи наркологических больных. // Руководство по наркологии под ред. H.H. Иванца. М: Медпрактика - М. - 2002. - Т. 2.-С. 296-314.
70. Шабанов П.Д., Калишевич С.Ю. Биология алкоголизма. СПб.: «Лань».- 1998.-272 с.
71. Шостром Э. Анти-Карнеги, или человек-манипулятор. Минск: ТПЦ Полифакт. - 1992.-С. 33-41.
72. Ширман А. Депрессия. Путь к исцелению. М.: Деконт +. - 1998. - С. 110.
73. Abbott M.W., R.A.M. Gregson. Cognitive disfunction in the prediction of relapse in alcoholics. New York: The Free Press. - 1981.-24 p.
74. Alford G.S., Koehler R.A., Leonard J. Alcoholics Anonymus-Narcotics Anonimus model inpatient treatment of Chemically dependent adolescents: A II-year outcone study. New York: Pergamon Press. -1991. -S. 13-27.
75. Allen J.P. The interrelationship of alcohol assesment and treatment. New York: Pergamon Press. - 1991. - 153p.
76. Annis H.M. A relapse prevention model for treatment of alcoholics. New York. Plenum. - 1986. - 28 p.
77. Annis H.M., Davis C.S. Assesment of expectancies. New York: Guilford Press. - 1988.-S. 116-120.
78. Annis H.M., Graham J.M., Davis C.S. Inventory of Drincing Situations User's Guide. Toronto: Addiction Research Foundation. - 1987. - S.153-165.
79. Atkinson R.M. Alcoholism in the elderly population. New York: The Free Press. - 1988. - S. 119-134.
80. Atkinson S.J., Fischer J.L. Factor affecting codependent's support group attendance. Texas: Tech University.// J.Alcohol. Treat. - Quart. N 1. -1996.-S. 11-20.
81. Azrin N.H. Improvements in the community reinforcement approach to alcoholism. New York: Pergamon Press. - 1976. - S. 124-128.
82. Barton, R. Institutional Neurosis. Bristol: John Wright. - 1959. - S. 2426.
83. Bean M. Alcoholics Anonymous I.//Psychiatric Annals. New York. -1975.-S. 12-23.
84. Bean M. Alcoholics Anonimous II.//Psychiatric Annals. New York. -1975. - S. 9 - 28.
85. Bean M. Clinical Implication of Models for Recovery from Alcoholism. -New York: The Haworth Press, Inc. 1984. - S. 91-102.
86. Begleiter H. Brain Dysfunction and Alcoholism: Problems and Prospects. -New York: The Free Press. 1988. - S. 8 - 35.
87. Berzins J.I. Therapist patient matching. - New York: Pergamon Press. -1977. -S. 10-17.
88. Bill B. Compulsive Overeater. The Basic Text for Compulsive Overeaters.- Minnesota: RCDI. 1981.-27 p.
89. Black C. It will never happen to me. New York: The Free Press. - 1982.- S. 7-23.
90. Blane H.T. Psychotherapeutic Approach. New York: Plenum. - 1977. -S. 125-129.
91. Bowers T.G., Al-Redha M.R. A comparison of outcome with group/marital and standardt/individual therapies with alcoholics. New York: The Free Press. - 1990.-S. 174-175.
92. Brown S. Treating the Alcoholic: A Developmental Model of Recovery. -New York: John Wiley and Sons. 1985. - S. 59-67.
93. Chem J. Spirituality and chemical dependency.// J. Dependency Treat. N 2.- 1995.-S. 1-21.
94. Clark D.H. Administrative Therapy. London: Tavistock Publications. -1964.-S. 156-157.
95. Clark D.H. The therapeutic community.// British Journal of Psychiatry -1977.-N 6.-S. 357-359.
96. Cook C.C.H. The Minnesota model in the management of drug and alcohol dependency: Miracle, method or myth? Part II: Evidence and conclusions,//Congress on Alcohol and Health. Rockville, Maryland. -1994. - S. 7 - 25.
97. Cooney N.I., Gillespie R.A., Baker L.H. et al. Cognitive chenges after alcohol cue exposure. New York: The Free Press. - 1987. - S. 12-18.
98. Cooney N.I., Kadden R.M., Litt M.D. et al. Matching alcoholics to coping skills or interactional therapies: Two-year follow-up results. New York: The Free Press. - 1991. - S. 4 - 9.
99. Crewe Ch.W. A Look at Relapse. Minnesota: Center City. - 1980. - S. 15.
100. Cross G.M. et all. Alcoholism treatment: A ten-year follow-up study.// Alcohol Clin Exp Res. 1990. - № 2. - S. 169-173.
101. Davis J. Endorphins, New Waves in Brain Chemistry. New York: Pergamon Press. - 1984. - S. 69-74.
102. Davis V.E., M.J.Walsh. Alcohol, Amines, Alkaloids: A Possible Biochemical Basis for Alcohol AddictionV/Congress on Alcohol and Health. Rockville, Maryland. - 1994. - S. 87-93.
103. Dealing with Denial.//The Caring Communiti Series. Hazelden Foundation, Inc. - Minnesota: Center City. - 1975. - 12 p.
104. Dodd M.H. Social model of recovery: origin, early features, changes and future. //Journal of psychoactive drugs. New York: Guilford Press. -1997. - April - June. - N2. - S. 133-144.
105. Drews T.R. Getting them sober: a guide for tohse who live with an alcoholic. New Jersey: GFR. - 1984. - S. 58-71.
106. Edelson M. Sociotherapy and Psychotherapy. Chicago: University of Chicago Press. - 1970. - S. 61-78.
107. Emergency Care.//The Caring Communiti Series. Hazelden Foundation, Inc. - Minnesota: Center City. - 1975. - 12 p.
108. Emrick C.D. A review of psychologically-oriented treatment of alcoholism: II. The relative effectiveness of different treatment approaches and the effectiveness of treatment versus nontreatment. New York: The Free Press. - 1975. - S. 53-62.
109. Feragne M.A., Longabaugh R., Stevenson Y.F. The psychosocial functioning inventory. New York: Pergamon Press. - 1983. - S. 36-39.
110. Finnegan D.G., McNally E.B. Defining god or a higher power. The spiritual center of recovery. //J. Chem. Dependency Treat. N 2. - 1995. - S. 39-48.
111. Frances A., Clarkin J.F. No treatment as the prescription of choice.//Archives of General Psychiatry. 1981. - Vol. 38. - S. 512-545.
112. Frances A., Clarkin J.F., Marachi J. Selection criteria for out-patient group psychotherapy.//Hospital and Community Psychiatry. 1980. - Vol. 31. -S. 245-260.
113. Foudraine J. Not Made of Wood. London: Quartet Books. - 1974. - S. 34-37.
114. Forrest G. G. Intensive Psychoterapy of Alcoholism. Illinois: Springfield. - 1984.-S. 10-35.
115. Gilbert F.S. The effect of type of aftercare follow-up on treatment outcome among alcoholics. New York: The Free Press. - 1988. - S. 19-21.
116. Gilbert F.S. Development of a "steps questionnaire". New York: The Free Press. - 1991.-S. 18-24.
117. Goffman E. Asylums: Essays on the Social Situation of Mental Patients and Other Inmates. Harmondsworth: Penguin Books. - 1961. - S. 35-43.
118. Gorski T.T. The Developmental Model of Recovery A Workshop Mani ll. - Illinois: The CENAPS Corp. - 1985. - S. 27-51.
119. Gorski T. The Staying Sober Workbook. Illinois: The CENAPS Corp. -1989.-56 p.
120. Gorski T. The Relapse Dynamic (The Original Thyrty-seven Warning Signs). Illinois: The CENAPS Corp. - 1989. - S. 11-16.
121. Gorski T. Addictive Relationships Why Love Goes Wrong in Recovery. -Illinois: The CENAPS Corp. 1990. - 36 p.
122. Gorski Т. Understanding the Twelve Steps A Guide for Counselors, Therapists, and Recovering People. Illinois: The CENAPS Corp. - 1991. -S. 25-29.
123. Gorski Т., Miller M., Miller D.K. Learning to Live Again A Guide to Recovery from Alcoholism. - Illinois: The CENAPS Corp. - 1982. - 53 p.
124. Gorski Т., Miller M. Staying Sober: A Guide for Relapse Prevention. -Illinois: The CENAPS Corp. 1986. - S. 21-29.
125. Gorski Т., Miller M. Famili Recovery: Growing Beyond Addiction. -Illinois: The CENAPS Corp. 1987. - 37 p.
126. Gorski Т., Miller M. Mistaken beliefs about relapse. Illinois: The CENAPS Corp. - 1988. - 28 p.
127. Gorski Т., Miller M. Counceling for Relapse Prevention. Illinois: The CENAPS Corp. - 1990. - 24 p.
128. Gorski Т., Miller M. Understanding addiktive disease a tool for preventing relapse. Illinois: The CENAPS Corp. - 1991. - S. 12-35.
129. Gorski Т., Miller M. The Phases and Warning Signs of Relapse. Illinois: The CENAPS Corp. - 1991.-12 p.
130. Goodwin D. Is Alcoholism Hereditary? New York: Clinikal Science Review. - 1989.-S. 10-18.
131. Goodwin D. Genetics of Alcoholism, Substance and Alcohol Actions/Misuse. New York: Clinikal Science Review. - 1989. - S. 37-39.
132. Hall S.M., Havassy B.E., Wasserman D.A. Commitment to abstinence and acute stress in relapse to alcohol, opiates, and nicotine. New York: The Free Press.- 1990. - S. 23-28.
133. Hayashida M. et al. Comparative effectiveness and costs of inpatient and outpatient detoxification of patients with mild-to-moderate alcohol withdrawal syndrome. //English Journal of Medicine. 1989. -N 8. - S. 358-365.
134. Henly G.A., Winters K.S. Development of problem severiti scales for the assessment of adolescent alcohol and drug abuse. New York: The Free Press.- 1988.-S. 9-14.
135. Henly G.A., Winters K.S. Development of psychosocial scales for the assessment of adolescents involved with alcohol and drugs. New York: Pergamon Press. - 1989. - S. 32-36.
136. Hinshelwood, R.D. What Happens in Groups: Psychoanalysis, the Individual and the Community. London: Free Association Books. - 1987.- S. 67-78.
137. Identification.//The Caring Communiti Series. Hazelden Foundation, Inc.- Minnesota: Center City. 1975. - 31 p.
138. Implementation.//The Caring Communiti Series. Hazelden Foundation, Inc. - Minnesota: Center City. - 1975. - 10 p.
139. Kingree J.B. Measuring affiliation with 12-step groups // Substance Use and Misuse. Comprehensive Addiction Rehabilitation Programs of Georgia. -Georgia: CARP, Inc. 1997.-N 2. - S. 181-194.
140. Keso L., Salaspuro M. Inpatient treatment of employed alcoholics: A randomized clinical trial on Hazelden-type and traditional treatment.//Congress on Alcohol and Health. Rockville, Maryland. -1994.-S. 14-21.
141. Knott D.H. Alcohol Problems Diagnosis and Treatment. New York: Guilford Press. - 1986. - 11 p.
142. Lafferty P., Beutler L.E., Grago M. Differences between more and less effective psychotherapists: A study of select therapist variables. New York: Pergamon Press. - 1989. - S. 28-42.
143. Litman G.K., Stapleton J., Oppenheim A.N. et al. The relationship between coping behaviors, their effectiveness and alcoholism relapse and survival. New York: The Free Press. - 1984. - S. 12-17.
144. Litt M.D., Babor T.F., DelBoca F.K. et al. Types of alcoholics: II. Application of an empirically derived typology to treatment matching. -New York: The Free Press. 1992. - S. 20-26.
145. Longabaugh R., Beattie M., Noel N. et al. The effec t of social investment on treatment outcome.//Congress on Alcohol and Health. Rockville, Maryland. 1994. - S. 48-49.
146. Main T.F. The hospital as a therapeutic institution.// Bulletin of the Menninger Clinic. 1946. - Vol. 10. - S. 66-70.
147. Main, T.F. The concept of the therapeutic community: variations and vicis-situdes.//Group Analysis. Bulletin of the Menninger Clinic. 1977. - S. 116.
148. Marlatt G.A. Craving for alcohol, loss of control, and relapse: A cognitive-behevioral analisis. New York: The Guilford Press. - 1978. - S. 14-15.
149. Marlatt G.A. Craving for Alcohol, Loss of Control, and Relapse: A Cognitive Behavioral Analisis. - New York: The Guilford Press. - 1988. -S. 20-21.
150. Marlatt G.A. Relapse Prevention: Theoretical Rationale and Owerview of the Model. New York: The Guilford Press. - 1985. - S. 27-54.
151. Martin J.C. The Twelve Steps of Alcoholics Anonymous. Marylend: ACSENT.- 1990.-S. 14-47.
152. Martin K.M., Giannandrea P., Rogers B., Johnsoon K. Begining steps to recovery: A Challenge to the "Come beck when you're ready" approach. //J. Alcohol. Treat. Quart. 1996. - N 2. - S. 45-57.
153. Martin K.M. et al. Group intervention with pre-recovery patients.// J. Subst. Abuse Treat.- 1996. N 1. - S. 33-41.
154. Mathew R.J., Georgi J., Wilson W.H., Mathew V.G. A retrospective study of the concept of spirituality as understood by recovering individuals.// J. Subst. Abuse Treat. 1996. - № 1. - S. 67-73.
155. Maxwell R. The booze battle. New York: McGraw-Hill Book Co. - 1989. -7p.
156. Maxwelli M.A. The AA Experience. New York: McGraw-Hill Book Co. - 1984. - S. 11-16.
157. McElrath D. The Minnesota Model. // Journal of psychoactive drugs. -1997.-April-June.- N2.-S. 141-144.
158. McGrady B.S., Stout R.L., Noel N.E., Abrams D.B., Nelson H.F. Effectiveness of three types of spouse-involvent behavioral alcoholism treatment. New York: The Guilford Press. - 1991. - S. 19-22.
159. McLatchie B.H., Lomp K.G. An experimental investigation of the influence of aftercare on alcoholic relapse. //Br. J. Addict. 1988. - N 9. - S. 10451054.
160. Mello N.K. Behavioral Studies in Alcoholism. New York: The Guilford Press. - 1989. - S. 6-15.
161. Menzies L.E.P. The Functioning of Social Systems as a Defence against Anxiety: A Report on a Study of the Nursing Service of a General Hospital .//Tavistock Pamphlet. № 3. 1961. - S. 74-81.
162. Millan J., Ketcham K. Under the Influence A Guide to the Myths and Realities of Alcoholism. - New York: McGraw-Hill Book Co. - 1989. - S. 14-18.
163. Miller M., Gorski T., Miller D. Learning to Live Again. Illinois: The CENAPS Corp. - 1980. - S. 26-29.
164. Miller N.S., Millman R.B. et al. The diagnosis of alcohol, cocaine, and other drug dependence in an inpatient treatment population.// J. Subst. Abuse treat. 1989. - N 6. - S. 37-40.
165. Miller N.S., Baca L.M. Two-year follow-up of bibliotherapy and therapist-directed controlled drinking training for problem drinkers. //Behavioral Therapy. 1983. - N 8. - S. 441-448.
166. Morgan O.J. Recovery-sensitive counseling in the treatment of alcoholism.// J. Alcohol. Treat. Quart. 1995. - № 4. - S. 63-73.
167. Mulford H. Stages in the Alcoholic Process.// Journal of Studies on Alcohol.-1977.-S. 113-147.
168. Personal inventory et planned re-entry .//The Caring Communiti Series. -Hazelden Foundation, Inc. Minnesota: Center City. - 1975. - 6 p.
169. Pines M. The Large Group. London: Constable. - 1975. - S. 49-56.
170. Pritchard H.E., Wolfe B.L., Waldron D.J., Miller W.R. Waht services are being offered by whom? A survey of substance abuse programs in New Mexico. //Alcohol. Treat. Quart. 1997. - № 3. - S. 47-61.
171. Prochaska J., DiClemente C., Norcross J. In search of how people change: applications to addictions.// J.American Psychologist. 1992. - № 9. - S. 1102-1114.
172. Rapoport R.N. Community as Doctor: New Perspectives on a Therapeutic Community. London: Tavistock Publications. - 1960. - S. 98-103.
173. Robe L.B., Maxwell N. Weisman, Slips, Sobriety and the AA Program. -New York: Johnson Institute. 1983. - S. 11-36.
174. Royce J. E. Alcohol Problems and Alcoholism A Comprehensive Survey. - New York: The Free Press. - 1989. - S. 32-49.
175. Rush B. Alcohol and other drug problems and treatment systems: A framework for research and development.// J. Addiction 1996. - N 5. - S. 629-642.
176. Sanchez-Craig M. et al. Superior outcome for females over males after brief treatment for the reduction of heavy drinking: Replication and report of therapist effects. //Br. J. Addict. 1991. - N 7. - S. 810-816.
177. Spalding A.D., Metz G. Spirituality and quality of life in alcoholics anonymous.// J. Alcohol. Treat. Quart. 1997. - № 1. - S. 1-14.
178. Springmann, R.R. The application of interpretations in a large group. //International Journal of Group Psychotherapy. 1970. - Vol. 20. - S. 333345.
179. Stanton A.H., Schwartz M.S. The Mental Hospital: A Study of Institutional Participation in Psychiatric Illness and Treatment. New York: Basic Books. - 1954. - S. 367-403.
180. The Crisis.//The Caring Communiti Series. Hazelden Foundation, Inc. -Minnesota: Center City. - 1975. - 34 p.
181. The New Awareness.//The Caring Communiti Series. Hazelden Foundation, Inc. - Minnesota: Center City. - 1975. - 23 p.
182. The New Understanding.//The Caring Communiti Series. Hazelden Foundation, Inc. - Minnesota: Center City. - 1975. - 17 p.
183. Tiebout H. M. Therapeutic Mechanisms of Alcoholics Anonymous.//American Journal of Psychiatry. 1947. - S. 2-18.
184. Treatment protocol effectiveness study//J. Subst. Abuse Treat. 1996. - № 4. -S. 297-319.
185. U.S.Department of Health and Human Services. Sixth Special Report to the U.S.Congress on Alcohol and Health. Rockville, Maryland. - 1987. - S. 43-67.
186. U.S.Department of Health and Human Services. Seventh Special Report to the U.S. Congress on Alcohol and Health. Rockville, Maryland. - 1990. -S. 57-68.
187. Walsh D.C. et al. A randomized trial of treatment options for alcohol-abusing workers. //New English Journal of Medicine. 1991. - N 11. - S. 775-782.
188. Washton A., Stone-Washton N. Step zero: gelling into recover. -Minnesota: Hazelden Foundation. 1991. - S. 33-49.
189. Watson C.G., Hancock M., Gearhart L.P. et al. A comparative outcome study of frequent, moderate, occasional, and nonattenders of alcoholics anonymous. //J. Clin. Psychol. 1997. -№ 3. - S. 209-214.
190. Winning by Losing The Decision.//The Caring Communiti Series. -Hazelden Foundation, Inc. - Minnesota: Center City. - 1975. - 25 p.
191. Wiseman J.P. Sober Comportment: Patterns and Respectives of Alcohol Addiction.// Journal of Studies on Alcohol. 1981. - S. 54-63.
192. Vaillant G.E. The natural history of alcogolism. New York: The Free Press. - 1986.-S. 14-28.
193. Vailes J. From Social Drinking to Alcoholism. Texas: Tane Press. -1969.-32 p.
194. Valle S.K. Interpersonal functioning of alcoholism counselors and treatment outcome. //J. of Studio Alcohol. 1981. - N 10. - S. 783-790.
195. Zimberg N.E. Psychotherapy in the Treatment of Alcoholism. New York: Gardner Press. - 1982. - S. 3-14.
